Примерно 1% всех амбулаторных визитов к семейному врачу связанны с болью в грудной клетке. Сердечно-сосудистые заболевания - ведущая причина смертности в США, но только у 1,5% пациентов, обращающихся за медицинской помощью по поводу этого симптома, диагностируют нестабильную стенокардию или острый инфаркт миокарда. Частая причина боли в груди в практике семейных врачей - это боль в стенке грудной клетки (20%), рефлюкс-эзофагит (13%), реберный хондрит (13%), хотя по практическим соображениям реберный хондрит часто включают в категорию боли в стенке грудной клетки. Также следует исключить легочную (например, пневмонию), психогенную (например, тревогу, панические расстройства) этиологию и патологию сердечно-сосудистой системы (например, острую сердечную застойную недостаточность, острое расслоение аневризмы грудной аорты).
Исходное обследование
Не редко пациенты с ишемией миокарда выглядят вполне здоровыми. Поэтому при первичном диагностическом обследовании следует сразу заподозрить кардиологическую этиологию боли в грудной клетке, за исключением случаев, когда очевидна другая этиология.
Сначала следует исключить что боль в грудной клетке не вызвана ишемией миокарда. Острый коронарный синдром включает совокупность клинических симптомов, которые указывают на острую ишемию миокарда вследствие нестабильной стенокардии. Стенокардия проявляется глубоким, с нечеткой локализацией боли или сжатием в грудной клетке или руке, которое связано с физической нагрузкой или эмоциональным стрессом и исчезает в покое или после приема нитроглицерина. Термин "нестабильная стенокардия" включает проявления стенокардии в покое, новые проявления стенокардии и стенокардии, симптоматика которой стала тяжелее или длительнее.
Первичная цель обследования пациента - следует определить, нуждается ли он в дальнейших тестах (например, стрессовое тестирование, коронарная ангиография) для исключения потенциально катастрофического острого коронарного синдрома и инфаркта миокарда.
Хотя индивидуальные характеристики пациента не позволяют подтвердить или исключить диагноз ишемии миокарда, комбинация симптомов может повысить точность диагностики. Традиционно вероятность ишемии миокарда повышается у пациентов мужского пола и таким признакам: возраст более 60 лет, усиленное потоотделение, боль с иррадиацией в плечо, шею, руку или челюсть; наличие в анамнезе приступов стенокардии. Больные часто для описания симптоматики не используют термин "боль", но часто жалуются на дискомфорт, сжатие или нарушения пищеварения.
Среди других клинических симптомов, которые повышают вероятность диагностики ишемии миокарда у пациентов с острой болью в грудной клетке, следует назвать наличие боли, которая отдает в обе руки.
У пациентов в возрасте более 40 лет наличие или отсутствие таких сопутствующих заболеваний и данных анамнеза, как сахарный диабет, курение табака, артериальная гипертензия, как кардинальных факторов риска слабо позволяет предположить острый коронарный синдром, однако исключения сопутствующих заболеваний остается важным компонентом начального обследования пациента. Согласно недавно разработанным и утвержденным клиническим алгоритмом, предусмотреть ишемическую болезнь сердца как причину боли в грудной клетке можно на основании признаков: возраст / пол; заболевания сосудов или патология сосудов головного мозга, боль усиливается при физической нагрузке, боль не возникает повторно при пальпации, подозрение пациента на кардиологическую причину боли. Врачам следует широко применять в клинической практике предложенный алгоритм для исключения патологии сердца как причины боли в грудной клетке.
Другие этиологические факторы
Если на основании результатов первичного обследования можно считать кардиологическую этиологию менее вероятной, следует исключить другие, «некардиологические» причины болевого синдрома. Знание распространенной нозологии, которая может вызвать такую боль, в сочетании с анализом клинической картины поможет установить правильный диагноз.
Боль в стенке грудной клетки
На основании анализа результатов исследования выявлено четыре клинических фактора, позволяющие заподозрить диагноз боли в стенке грудной клетки: локальное напряжение мышц; колющая боль; боль, которую можно вызвать с помощью пальпации; отсутствие кашля.
Реберный хондрит
Хотя его часто считают разновидностью боли в стенке грудной клетки, реберный хондрит - это самостоятельное заболевание, характеризующееся болью, которую можно вызвать пальпацией реберно-хрящевых соединений.
Рефлюкс-эзофагит
Классическая симптоматика рефлюкс-эзофагита включает жгучую боль за грудиной, кислый или горький вкус во рту. Нет ни одного метода обследования, который мог бы помочь установить диагноз, как и нет ни одного стандартного теста для исключения этого диагноза.
Панические расстройства и тревожные состояния
Панические расстройства и тревожные состояния нередки. Один из четырех человек с панической атакой будет жаловаться на боль в груди и одышку. Для диагностики панических расстройств и тревожных состояний разработано несколько опросников. По данным одного исследования, для выявления панических расстройств вопрос: "Были ли у вас в течение последних четырех недель приступы тревоги (внезапное чувство страха или паники)?") - Отмечается удовлетворительной чувствительностью (93%) и невысокой специфичностью (78%) (ОП + = 4,2; ВП = 0,09).
Менее распространена, но важная этиология боли в грудной клетке.
Перикардит
Для перикардита характерна клиническая триада: боль в грудной клетке, шум трения перикарда и диффузные изменения сегмента ST-T на ЭКГ. На ЭКГ обычно обнаруживают диффузный подъем сегмента ST с депрессией интервала PR без инверсии зубца T. Острый перикардит следует исключать у пациентов, которые обращаются за медицинской помощью по поводу боли в грудной клетке, который возник недавно, усиливается при вдохе или наклоне назад и уменьшается при наклоне вперед.
Пневмония
Внебольничная пневмония - частая причина боли в грудной клетке и респираторной симптоматики у амбулаторных пациентов. Характерны такие симптомы: лихорадка, озноб, продуктивный кашель, боль в грудной клетке. Методом выбора для подтверждения диагноза пневмонии является обзорная рентгенография, хотя в последнее время этот метод обследования рекомендуют применять только тогда, когда в условиях поликлинического приема все другие возможные диагнозы исключены.
Сердечная недостаточность
Большинство пациентов с сердечной недостаточностью жалуются на одышку при физической нагрузке, хотя у некоторых из них могут быть боли в грудной клетке.
Острое расслоение грудного отдела аорты
Пациенты с острым расслоением грудного отдела аорты могут обращаться за медицинской помощью по поводу боли в грудной клетке или спине.
1.1. Настоящим Клиент свободно, своей волей и в своем интересе дает Обществу с ограниченной ответственностью «КРОССХАБ» (адрес: 109518, Москва, ул. Грайвороновская, д. 23 ОГРН 1137746438917), а также организациями, привлеченным Обществом с ограниченной ответственностью «КРОССХАБ» в целях оказания услуг в соответствии с положениями Договора, согласие на обработку своих персональных данных, в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ «О персональных данных».
1.2. Настоящее согласие является конкретным, информированным и сознательным.
1.3. Целью обработки персональных данных является исполнение Договора. Персональные данные могут быть использованы с иными целями, если это является обязательным в соответствии с положениями законодательства Российской Федерации.
1.4. Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: фамилия, имя, отчество, пол, данные документа удостоверяющего личность, день, месяц и год и место рождения, гражданство, адрес электронной почты, адрес регистрации, адрес фактического проживания, номер телефона, изображение гражданина, запись его голоса, информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии его здоровья, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, а также любые иные данные, которые могут быть получены в ходе исполнения Договора.
1.5. Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: все действия с персональными данными, необходимые для выполнения условий Договора, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
1.6. Для целей исполнения Договора Клиент дает согласие на передачу Организации, оказывающей услуги в соответствии с Офертой и Обществу с ограниченной ответственностью «КРОССХАБ» (адрес: 109518, Москва, ул. Грайвороновская, д. 23 ОГРН 1137746438917) информации о нем, составляющей врачебную тайну (информация о факте обращения Клиента за медицинской помощью, состоянии его здоровья, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении).
1.7. Настоящее согласие действует до дня его отзыва в письменной форме.
1.1. Настоящим законный представитель Клиента свободно, своей волей и в своем интересе, действуя в интересах несовершеннолетнего лица, дает Обществу с ограниченной ответственностью «КРОССХАБ» (адрес: 109518, Москва, ул. Грайвороновская, д. 23 ОГРН 1137746438917), а также организациями, привлеченным Обществом с ограниченной ответственностью «КРОССХАБ» в целях оказания услуг в соответствии с положениями Договора, согласие на обработку персональных данных Клиента, в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ «О персональных данных».
1.2. Настоящее согласие является конкретным, информированным и сознательным.
1.3. Целью обработки персональных данных является исполнение Договора. Персональные данные могут быть использованы с иными целями, если это является обязательным в соответствии с положениями законодательства Российской Федерации.
1.4. Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: фамилия, имя, отчество, пол, данные документа удостоверяющего личность, день, месяц и год и место рождения, гражданство, адрес электронной почты, адрес регистрации, адрес фактического проживания, номер телефона, изображение гражданина, запись его голоса, информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии его здоровья, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, а также любые иные данные, которые могут быть получены в ходе исполнения Договора.
1.5. Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: все действия с персональными данными, необходимые для выполнения условий Договора, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
1.6. Для целей исполнения Договора законный представитель Клиента дает согласие на передачу Организации, оказывающей услуги в соответствии с Офертой и Обществу с ограниченной ответственностью «КРОССХАБ» (адрес: 109518, Москва, ул. Грайвороновская, д. 23 ОГРН 1137746438917) информации о нем, составляющей врачебную тайну (информация о факте обращения Клиента за медицинской помощью, состоянии его здоровья, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении).
1.7. Настоящее согласие действует до дня его отзыва в письменной форме.
ВВЕРХ
